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ASSURANCE-MALADIE COMPLÉMENTAIRE

DÉCÈS ET MUTILATION PAR ACCIDENT

SOINS DE LA VUE

INDEMNITÉ HEBDOMADAIRE

GARANTIE DE SOINS DENTAIRES

INVALIDITÉ DE LONGUE DURÉE

CARTE DE REMBOURSEMENT DIRECT DE MÉDICAMENTS

SOINS D’URGENCE HORS DU CANADA

INTRODUCTION

Le présent dépliant décrit les avantages sociaux qu’offre le Régime en fiducie d’avantages sociaux des Métallos. Ce dernier, appelé Régime Métallos est très souple et permet à chaque section locale de choisir la combinaison d’avantages qu’elle désire.

Le coût de tous les avantages sociaux peut être établi sur une base de cents par heure ou encore mieux selon un pourcentage des frais de personnel, ce qui facilite les négociations; ces avantages sont offerts par l’entremise du Régime en fiducie d’avantages sociaux des Métallos. Le Régime est géré par un conseil d’administration, dont tous les membres font partie du syndicat.

Les fiduciaires sont responsables de la conception et de l’administration des avantages sociaux offerts par le Fonds en fiducie et de la répartition de toutes les cotisations qui y sont versées. Pour les aider à s’acquitter de leurs responsabilités, les fiduciaires peuvent désigner des comptables, des avocats, des consultants et des administrateurs pour que ceux-ci leur fournissent des conseils professionnels au besoin.

Benefit Plan Administrators (B.P.A.) est l’administrateur et l’agent chargé des demandes de règlement pour le Régime Métallos. B.P.A. exécute toutes les fonctions relatives à la comptabilité, à l’admissibilité et aux demandes de remboursement, et maintient pour chaque membre un dossier où sont consignées toutes les cotisations faites au Régime au nom de chacun.

Le Régime Métallos offre de nombreux avantages aux membres :

• La souplesse de la conception du régime en ce qui concerne les coûts, les avantages sociaux choisis et la possibilité de les améliorer en tout temps;

• Le Régime est à but non lucratif, si bien que tout surplus profite aux membres;

• Des négociations plus simples, car elles ne portent que sur les cotisations;

• Les avantages sociaux continuent à être offerts pendant une grève;

• Les participants au Régime auront un plus grand contrôle sur les montants en dollars que représentent les avantages sociaux;

• Les avantages sociaux peuvent être offerts à de nombreux membres qui ne bénéficient pas actuellement des avantages sociaux offerts par l’employeur, p. ex., les membres à temps partiel;

• Les membres auront une fierté accrue dans le syndicat, étant donné qu’il s’agit du Régime d’avantages sociaux du syndicat et non de l’employeur.

Le Régime peut être utilisé dans son intégralité ou à raison d’un seul élément à la fois. Par exemple, une 
section locale pourrait déjà avoir un régime d’avantages sociaux offerts par l’employeur, mais aimerait aussi bénéficier de la «carte de remboursement direct de médicaments». La section locale pourrait obtenir cet avantage social par l’intermédiaire du Régime Métallos, tout en maintenant les autres avantages sociaux dont bénéficient ses membres.

Si vous avez des questions au sujet du Régime en fiducie d’avantages sociaux des Métallos, veuillez 
téléphoner au 1-888-290-9777.

Merci.

Le conseil d’administration

Prestations de décès

Si le décès d’un membre survient alors qu’il était couvert, cette assurance-vie sera versée au bénéficiaire du membre (s’il est en vie), sinon à sa succession.

Exonération des primes

Si un membre devient totalement invalide, et ce de façon permanente pendant au moins six mois, et s’il est âgé de moins de 65 ans, ce membre continuera à bénéficier de l’assurance-vie tant qu’il restera invalide, jusqu’à l’âge de 65 ans.

Option de conversion

Si un membre quitte son lieu d’emploi ou s’il est licencié, il cessera de bénéficier de l’assurance-vie collective. En vertu de ce programme, le membre peut convertir l’assurance-vie temporaire en une assurance-vie individuelle sans avoir à subir d’examen médical ni à remplir un questionnaire sur sa santé.

Prolongement de la couverture

Si le décès d’un membre survient dans les 31 jours de l’expiration de son assurance-vie, le montant disponible pour la conversion sera payé sous forme d’une prestation de décès en vertu de ce régime, même si le membre n’avait pas fait de demande de conversion.

Prestation de décès pour un conjoint et des enfants

Si le décès de la personne à votre charge survient alors qu’elle est couverte, l’assurance-vie pour personnes à charge vous sera versée à vous, si vous êtes en vie, sinon à votre succession.

Clause d’invalidité

Si votre assurance-vie est prolongée en vertu de la disposition d’exonération de primes, l’assurance-vie pour personnes à charge sera également prolongée sans que des primes supplémentaires ne soient exigées.

Option de conversion et prolongement de la couverture

Identique à l’assurance-vie du membre.

Lorsqu’une blessure entraîne l’une ou l’autre des pertes suivantes chez une personne assurée dans les 365 jours qui suivent la date d’un accident, l’assureur versera :

• Perte de la vie Le capital assuré
• Perte des deux mains Le capital assuré
• Perte des deux pieds Le capital assuré
• Perte d’une main et d’un pied Le capital assuré
• Perte d’une main et de la vue complète d’un œil Le capital assuré
• Perte d’un pied et de la vue complète d’un œil Le capital assuré
• Quadriplégie (paralysie totale des deux membres supérieurs et inférieurs)
• Le capital assuré
• Paraplégie (paralysie totale des deux membres inférieurs) Le capital assuré
• Hémiplégie (paralysie totale des membres supérieur et inférieur d’un côté du corps) Le capital assuré
• Perte de l’usage des deux bras ou des deux mains Le capital assuré
• Perte de la parole et de l’ouïe Le capital assuré
• Perte d’un bras ou d’une jambe Trois quarts du capital assuré
• Perte d’une main ou d’un pied ou de la vue complète d’un œil
• Deux tiers du capital assuré
• Perte de l’usage d’une main ou d’un pied ou d’un œil
• Deux tiers du capital assuré
• Perte de la parole ou de l’ouïe Deux-tiers du capital assuré
• Perte du pouce ou de l’index Un tiers du capital assuré
• Perte de l’ouïe d’une oreille Un quart du capital assuré

Les indemnités sont fondées sur un pourcentage des revenus hebdomadaires jusqu’à un maximum prédéterminé ou, dans certains cas, correspondent à un montant hebdomadaire fixe. Les indemnités seront versées pour une maladie et un accident non professionnel et pendant un nombre prédéterminé de semaines.

Cette indemnité vise à remplacer partiellement les revenus perdus à la suite d’une invalidité non professionnelle causée par un accident ou une maladie. Pour être admissible à cette indemnité, un membre doit continuer à recevoir continuellement les soins d’un médecin pendant la durée de l’invalidité.

Un membre sera considéré invalide et admissible à une indemnité hebdomadaire si, à la suite d’une maladie ou d’un accident, il est incapable d’assumer les tâches de sa profession ou un emploi ordinaire, et s’il n’est engagé dans aucune autre profession ou aucun autre emploi rémunéré ou apportant profit.

Un avantage très important pour vous, le membre, dans le cadre du Régime d’avantages sociaux des Métallos, est la possibilité de parler directement au responsable du règlement des demandes au sujet de tous problèmes concernant votre demande.

La prestation d’invalidité de longue durée peut ou ne pas être intégrée à toutes les autres sources de revenus que vous recevez pendant votre invalidité. Si vous décidez de ne pas intégrer cette prestation, vous recevrez votre paiement mensuel plus les autres sources de revenus que vous pourriez avoir, comme le Régime de pension du Canada.

La prestation sera versée à un membre à la suite d’une période d’attente précisée pendant la durée de l’invalidité totale, jusqu’à l’âge de 65 ans. Le membre doit recevoir des soins réguliers d’un médecin autorisé.

Un membre est dit totalement invalide si, uniquement à la suite d’une maladie ou d’une blessure corporelle causée par un accident, il est incapable :

• durant la période d’attente et pendant les 24 mois qui suivent, d’exercer les tâches essentielles de sa profession; et

• par la suite, de travailler à une profession pour laquelle il pourrait être raisonnablement préparé par l’éducation, la formation ou l’expérience qu’il a reçue.

Les fiduciaires accordent une grande importance à la réhabilitation, car tous les membres peuvent avoir un accès total à la réhabilitation afin d’essayer de réintégrer le marché du travail.

Chaque province et territoire au Canada dispose d’un régime d’assurance-maladie ayant des garanties étendues concernant l’hospitalisation, les services de médecins et d’autres professionnels de la santé, les services d’ambulance, etc. Dans bon nombre de cas, les garanties de ces régimes permettent de payer toutes ou presque toutes les dépenses que vous engagez dans votre province de résidence. Quand vous avez besoin de ces services à l’extérieur du Canada, c’est habituellement le régime d’assurance-maladie de votre province qui paie les dépenses; mais ce paiement est généralement limité au montant qui aurait été payé pour le même service dans la province où vous résidez. Malheureusement, il y a souvent une différence importante entre le coût de ces services à l’extérieur du Canada et le montant autorisé par votre régime d’assurance-maladie, différence que vous auriez à payer si vous n’aviez pas cette précieuse garantie.

Services hospitaliers et thérapeutiques

Si une blessure ou une maladie entraîne des services hospitaliers, médicaux ou thérapeutiques, la compagnie paiera les garanties, durant la période où le présent contrat est en vigueur, jusqu’à concurrence de 1 000 000 $ pour les dépenses effectives engagées à l’extérieur du Canada qui dépassent le montant payable en ce qui concerne ces dépenses par tout régime gouvernemental d’assurance-hospitalisation ou de soins médicaux au Canada.

Hospitalisation

i) Pour l’hospitalisation en tant que malade hospitalisé, y compris les dépenses engagées par l’hôpital pour des services et des fournitures fournis par l’hôpital.

ii) Services médicaux et thérapeutiques

(a) Service d’un médecin ou d’un chirurgien qualifié

(b) Examens de laboratoire et de radiographie effectués par un médecin qualifié dans le but d’établir 
un diagnostic

(c) Services d’un infirmier autorisé et diplômé

(d) Transport par ambulance autorisée ou par service d’ambulance aérien

(e) Location de béquilles ou d’un lit d’hôpital, ou le coût d’articles comme des attelles, des cannes, des écharpes, des bandages, des appareils orthodontiques ou d’autres appareils de prothèse autorisés

(f) Services d’un anesthésiste qualifié

(g) Médicaments qui exigent une prescription écrite d’un médecin qualifié

(h) Services d’un podologue, d’un chiropraticien, d’un ostéopathe, d’un physiothérapeute ou d’un podiatre

(i) Coût d’un traitement à la suite d’une blessure accidentelle aux dents naturelles et saines (les dents coiffées ou recouvertes d’une couronne sont considérées comme des dents naturelles complètes ou saines)

(j) Frais d’utilisation d’une ambulance locale et(ou) d’un transporteur aérien régulier sur conseil d’un médecin

(k) Services de consultation externe fournis par un hôpital.

Aide en cas de voyage d’urgence

Les centres d’aide en cas de voyage d’urgence seront en mesure de :

• vous aider à trouver l’établissement sanitaire le mieux adapté à vos besoins;

• confirmer l’assurance auprès de American Home Assurance Company et de confirmer à l’hôpital le fait que vous êtes assuré;

• garantir le paiement de l’hospitalisation, si nécessaire;

• faire les démarches concernant l’admission à l’hôpital;

• fournir des services de traduction;

• contacter votre famille pour lui demander des recommandations, si nécessaire;

• organiser ou coordonner l’évacuation médicale d’urgence;

• coordonner votre retour à domicile.

Remboursement des frais admissibles jusqu’à concurrence d’un total de
1 000 000 $ sous réserve de certaines restrictions telles que décrites dans le contrat d’assurance pour :

• Soins en maison de convalescence

• Ambulance

• Services de diagnostic

• Services d’une infirmière autorisée à votre domicile

• Services paramédicaux

Physiothérapeute, Podologue, Orthophoniste, Masseur, Naturopathe, Ostéopathe, Chiropraticien, Psychologue clinique, Podiatre

• Prothèses auditives

• Dommages causés accidentellement aux dents

• Appareils de prothèse :

Membres et yeux artificiels, Prothèses mammaires, Appareils pour la colostomie et l’iliostomie, Bas à varices, Perruques, Supports plantaires, Chaussures orthopédiques et autres

• Aides, fournitures et appareils :

Béquilles, cannes et marchettes, Pulvérisateur, tentes de brumisation, neutralisants, Dispositifs pour oxygène, Neurostimulateurs, appareils respiratoires, Moniteurs d’apnée à pression positive intermittente et sphygmotonomètre, Lits d’hôpital, fauteuils roulants et fauteuils, Appareil de traction électriques, Appareils pour traitement du diabète

Lorsqu’un membre ou une personne à charge d’un membre quitte le groupe, cette personne doit présenter une demande d’assurance individuelle qui comprendrait également une assurance pour médicaments prescrits.

Si un membre ou une personne à charge engage des dépenses raisonnables et nécessaires pour ces services et fournitures, ils seront remboursés comme suit :

Toutes les lunettes doivent être prescrites par un optométriste ou ophtalmologue qualifié par la loi et elles doivent avoir pour objet la correction de défauts de la vue. L’évaluation visuelle doit être faite par un optométriste qualifié.

Des dispositions peuvent être prises pour vous assurer une protection pour l’examen de la vue si votre régime provincial cesse d’offrir cette garantie.

Les frais pris en charge sont des frais d’un montant allant jusqu’au montant indiqué dans le guide des tarifs de l’association dentaire provinciale applicable pour les soins, services ou fournitures dentaires nécessaires, tels que décrits ci-dessous et obtenus pendant que le membre est couvert, soit par suite d’une maladie ou d’une blessure non professionnelle.

Des frais jusqu’à concurrence de la garantie maximale pour :

• un examen buccal, y compris un nettoyage;

• le détartrage, le polissage de la racine ou l’équilibration;

• l’application topique de sodium ou de fluorure d’étain;

• des radiographies;

• des obturations;

• des extractions;

• la chirurgie buccale, y compris l’excision de dents de sagesse incluses;

• des injections d’antibiotiques;

• une anesthésie et son administration;

• des appareils de maintien d’espace, y compris des couronnes en acier inoxydable pour les dents de lait qui ont plusieurs cavités qui autrement exigeraient une obturation ou qui ne pourraient être réparées en utilisant du matériel normal de dentisterie restauratrice;

• la réparation, le rebasage complet ou superficiel de prothèses dentaires;

• la réparation, le rechargement ou la recémentation de couronnes, incrustations en profondeur, incrustations en surface ou ponts;

• le traitement périodontique pour des maladies de l’os de la mâchoire et des gencives, y compris des greffes de tissu et des appareils d’occlusion;

• un traitement endodontique, y compris un traitement du canal radiculaire;

• des prothèses dentaires entières ou partielles;

• des ponts fixes ou amovibles;

• des couronnes;

• l’orthodontie (alignement des dents).

La gamme de frais pris en charge variera suivant la conception du programme.

La carte de remboursement direct de médicaments des Métallos donne accès à un réseau électronique intelligent qui permet de vérifier immédiatement si vous êtes assuré et d’accorder un remboursement instantané des demandes relatives à des médicaments prescrits admissibles n’importe où au Canada.

Le régime permet à tous les membres et à toutes les personnes à charge admissibles de bénéficier de ce qui suit :

• tous les médicaments qui, de par la loi ou une convention, doivent être prescrits par un médecin ou 
un dentiste;

• les fournitures d’insuline, y compris les aiguilles, les seringues et les tests diagnostiques;

• toutes les injections, y compris les sérums, les vaccins et les vitamines injectables;

• les médicaments préparés instantanément par un pharmacien (médicaments extemporanés).

La carte de remboursement de médicaments des Métallos est acceptée pratiquement par toutes les pharmacies au Canada. Lorsque vous avez une prescription à faire remplir, présentez-la à votre pharmacien en même temps que votre carte de remboursement de médicaments, et vous ne paierez, par prescription, que la franchise requise. Il n’est pas nécessaire de conserver les reçus. Les enfants à charge qui font des études loin de chez eux peuvent également bénéficier d’une telle carte.